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Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular - Minas Gerais

Artigo – Quando tratar as safenas magna e parva? O que a literatura diz?

Foto: EVAS

Elias Arcenio Neto

Cirurgião Vascular pela SBACV – Radiologista Intervencionista pela SOBRICE Ultrassonografista Vascular pelo CBR Sócio-fundador do Instituto de Excelência Vascular.

O avanço das novas tecnologias no tratamento da insuficiência venosa crônica (IVC) como as técnicas de ablação térmica (radiofrequência e laser endovenoso), ablação química (ecoesclerose com espuma de polidocanol) e mais recentemente, a mecânico-química (Clarivein®) e a cola (VenasealTM) têm demonstrado bons resultados no tratamento da insuficiência da veia safena magna (VSM) e parva (VSP), aliados a um período de convalescença menor e também a desospitalização dos pacientes.

A menor morbidade destes procedimentos têm afastado aquela preocupação relacionada as complicações da fleboextração convencional como lesões linfáticas, neurológicas, hematomas e escarificações. Este aumento na segurança, no entanto, parece ter trazido uma superindicação para o tratamento das veias safenas incompetentes em nosso meio. Além disso, técnicas possíveis para preservação de troncos safênicos também têm sido abandonadas.

Deve-se levar em consideração a particularidade de cada caso para se tomar uma decisão. Trata-se de doença benigna e o refluxo isolado da veia safena não indica obrigatoriamente que ela deva ser tratada. Ainda é muito discutido qual seria o parâmetro ideal para se indicar o tratamento da insuficiência das VSM e VSP.

O volume de refluxo seria uma forma objetiva de indicar o tratamento. Em uma tentativa de correlacionar o diâmetro venoso com o volume de refluxo, foi proposto que VSMs de calibre menor ou igual a 5,5 mm teriam pouca

probabilidade de apresentar refluxo hemodinamicamente relevante. Por sua vez, as veias maiores que 7,3 mm provavelmente apresentariam refluxo mais significativo. Navarro TP, Delis KT, Ribeiro AP. Clinical and hemodynamics significance of the greater saphenous vein diameter in chronic venous insufficiency. Arch Surg. 2002; 137(11):1233-7

Foi demonstrado que a duração do tempo de refluxo não pode ser usada para quantificar sua gravidade. Os dados que se correlacionam corretamente com a gravidade da insuficiência venosa seriam o pico de velocidade de refluxo, velocidade média de refluxo e a taxa de volume de refluxo em ml/min. Neglen P, Egger JF 3rd, Oliver J, Raju S. Hemodynamic and clinical impact of ultrasound- derived venous reflux parameters . J Vasc Surg 2004; 40(2):303-10. Em outra publicação, os autores encontraram que velocidades de pico de refluxo em VSM maiores que 30 cm/seg apresentam alto valor preditivo positivo (75%) e sensibilidade (91,1%) para severidade da manifestação clínica na insuficiência venosa superficial isolada. Yamaki T, Nozaki M, Sasaki K. Predictive values in the progression of chronic venous insufficiency associated with superficial venous incompetence Int J Angiol. 2000 Mar;9(2):95-98.

Outra tentativa de se objetivar a indicação foi associar a gravidade da doença e a classificação CEAP com sintomas. Ambas fracassaram.

Antignani PL, Cornu-Thenard A, Allegra C, Carpentier PH, Partsch H, Uhl JF. Results of a questionnaire regarding improvemente of “C” in the CEAP classification. Eur J Vasc Endovascular Surg 2004; 28(2):177-81

Rabe E, Pannier F. Clinical, aetiological, anatomical and pathological classification (CEAP): gold standard and limits. Phlebology. 2012;27(Suppl 1): 114-8

Marston WA. Evaluation of varicose veins: what do the clinical signs and symptons reveal about the underlying disease and need for intervention? Seminars in Vasc Surg. 2010; 23(2):78-84

Apesar da intensidade dos sintomas não estar relacionada à intensidade da doença, esta tem impacto na qualidade de vida das pessoas. Marston WA. Evaluation of varicose veins: what do the clinical signs and symptons reveal about the underlying disease and need for intervention? Seminars in Vasc Surg. 2010; 23(2):78-8

O “C” da classificação CEAP não é uma classificação de gravidade de sintomas; ele determina o achado do exame físico. Para exemplificar: uma paciente com insuficiência de VSM sem edema, mas com dor, sem varicosidades, seria classificado como C0. Rabe E, Pannier F. Clinical, aetiological, anatomical and pathological classification (CEAP): gold standard and limits. Phlebology. 2012;27(Suppl 1): 114-8

Surpreendentemente, pacientes com classificação C1 e C2 (telangiectasias e varizes) podem ter sintomas significativos da doença venosa, apresentando resolução ao se realizar o tratamento ainda nos estágios mais

precoces da doença venosa. Kröger K, Ose C, Rudofsky G, Roesener J, Hirche H. Symptoms in individuals with small cutaneous veins. Vasc Med. 2002; 7(1):13-17

Apesar do avanço das técnicas de cardiologia e radiologia intervencionista, a veia safena magna continua sendo um importante substituto nas revascularizações do miocárdio e dos membros inferiores tal como em cirurgias de trauma e de acesso vascular para hemodiálise. Por isso, devemos considerar também técnicas de preservação de safena.

Dentre estas abordagens cirúrgicas destacam-se a técnica CHIVA (Cure Conservatrice et Hémodymalique Veineuse en Ambulatoire) e a técnica ASVAL (Ambulatory selective varicose vein ablation under local anesthesia).

A técnica CHIVA foi descrita em 1988 por Claude Franceschi e basicamente consiste na ligadura da VSM com refluxo rente à veia femoral. Franceschi C. Pour une cure conservatrice et hemodynamique de l’insufficience veineuse en ambulatoire: CHIVA. Angiologie. 1988;72:99-100.

Para manter a reentrada do sangue no sistema venoso profundo (SVP), evita-se fazer ligaduras das tributárias da crossa e das veias perfurantes insuficientes que se conectam à VSM. Para fracionar a coluna de pressão sanguínea, outras ligaduras no tronco da VSM com refluxo são feitas, de forma escalonada, imediatamente distais à conexão de perfurantes insuficientes. Faz-se também a interrupção dos shunts venovenosos que se ligam à VSM. A execução da técnica requer um mapeamento ecográfico pré-operatório preciso para que se possa drenar todo sistema venoso superficial incompetente no SVP, sendo complexa a execução dela em pacientes com múltiplos pontos de refluxo. A má execução técnica pode agravar os sintomas da IVC e também não deve ser executada em pacientes com incompetência do sistema venoso profundo. Os resultados da literatura variam amplamente dependendo do autor. Apoiadores da técnica de CHIVA tem publicado estudos incluindo alguns com boa metodologia e excelente resultados Escribano JM, Juan J, Bofill R et al. Durability of reflux-elimination by a minimal invasive CHIVA procedure on patients with varicose veins. A 3-year prospective case study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 25: 159–163.

Zamboni P, Escribano JM. Regarding ‘Reflux Elimination Without any Ablation or Disconnection of the Saphenous Vein. A Haemodynamic Model for Venous Surgery’ and ‘Durability of Reflux-elimination by a Minimal Invasive CHIVA Procedure on Patients with Varicose Veins. A 3-year Prospective Case Study’. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 28: 567.

Parés JO, Juan J, Tellez R, et al. Stripping versus the CHIVA Method: A Randomized Controlled Trial. Ann Surg 2010; 251: 624–631, mesmo para paciente CEAP C6 
 CHIVA C6 Zamboni P, Cisno C, Marchetti F et al. minimally invasive surgical management of primary venous ulcers vs. compression treatment: a randomized clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 1: 1–6

, enquanto outros observaram altas taxas de recorrências Franco G. Ambulatory and hemodynamic treatment of varicose veins (CHIVA cure). Revolution or regression? J Mal Vasc 1992; 17: 301–307. O guideline mais recente da Sociedade Européia de Cirurgia Vascular orienta que a técnica deve considerado em pacientes com doença venosa crônica, se realizado por médicos que realizam exclusivamente CHIVA. Wittens C, Davies AH, Bækgaard N, Broholm R, Cavezzi A, Chastanet S, de Wolf M, Eggen C, Giannoukas A, Gohel M, Kakkos S, Lawson J, Noppeney T, Onida S, Pittaluga P, Thomis S, Toonder I, Vuylsteke M, Kolh P, de Borst GJ, Chakfé N, Debus S, Hinchliffe R, Koncar I, Lindholt J, de Ceniga MV, Vermassen F, Verzini F, De Maeseneer MG, Blomgren L, Hartung O, Kalodiki E, Korten E, Lugli M, Naylor R, Nicolini P, Rosales A; European Society for Vascular SurgeryEditor’s Choice – Management of Chronic Venous Disease: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015 Jun;49(6):678-737

Paul Pittaluga e colaboradores descreveram em 2005 a técnica ASVAL que consiste em múltiplas flebectomias sob anestesia local ambulatorial com preservação do tronco safênico. Pittaluga P, Rea B, Barbe R. Méthode ASVAL (Ablation Sélective des Varices sous Anesthésie Locale): principes et résultats préliminaires. Phlébologie 2005; 2: 175–181. A idéia por trás da técnica baseia-se na teoria ascendente das varizes dos membros inferiores, ou seja, o refluxo venoso inicia-se distalmente (varicosidades superficiais) propagando proximalmente ao longo dos troncos safênicos. Os resultados na hemodinâmica venosa foram avaliados em pacientes CEAP C2-C4, sendo que foi observado redução na duração do refluxo, velocidade de pico e diâmetro médio da VSM Pittaluga P, Chastanet S, Locret T, et al. The effect of isolated phlebectomy on reflux and diameter of the great saphenous vein: a prospective study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010; 40: 122–128. Estes achados foram corroborados por um estudo multicêntrico em pacientes CEAP C2-C4 com insuficiência de VSM sintomática e incompetência de tributárias. Um ano após a cirurgia, 50% dos paciente não tinham refluxo troncular residual; o diâmetro da VSM diminuiu significativamente e os scores clínicos melhoraram Biemans AAM, van den Bos R, Hollestein LM, et al. The effect of single Phlebectomies of a large varicose tributary on great saphenous vein reflux. J Vasc Surg: Venous Lymphatic Disorder 2014; 2: 179–187. No entanto, os autores esclarecem que os pacientes com limitada progressão da doença e alterações hemodinâmicas leves são mais prováveis de se beneficiar desta técnica. A Sociedade Européia de Cirurgia Vascular também faz recomendação dela em pacientes CEAP C2-C3 e com poucas veias varicosas envolvidas. Alguns critérios sugeridos na literatura para seu uso:

Critérios hemodinâmicos e anatômicos

– Limitado ao diâmetro da veia safena (VSM < 10 mm; VSP < 6 mm)

– Válvula ostial competente, refluxo segmentar de veia safena

– Tributária varicosa volumosa na coxa

– Teste de reversibilidade positivo (compressão da tributária varicosa seguido de abolição do refluxo no tronco safênico)

Critérios clínicos

– Nulíparas

– Jovens

– Queixa estética, poucos sintomas

Em casos, de insuficiência VSM de origem juncional, alguns autores recomendam a crossectomia isolada (CI) não associado a fleboextração da mesma. Estudos comparativos relacionados ao tratamento cirúrgico convencional compararam a CI e a CI/Fleboextação. -Winterborn RJ, Foy C, Earnshaw JJ. Causes of varicose vein recurrence: late results of a randomized controlled trial of stripping the long saphenous vein. J Vasc Surg 2004;40:634-9.

– Dwerryhouse S, Davies B, Harradine K, Earnshaw JJ. Stripping the long saphenous vein reduces the rate of reoperation for recurrent varicose veins: five- year results of a randomized trial. J Vasc Surg 1999;29:589-92.

– Miyazaki K, Nishibe T, Sata F, Murashita T, Kudo FA, Miyazaki YJ, et al. Long-term results of treatments for varicose veins due to greater saphenous vein insufficiency. Int Angiol 2005;24:282-6. .

– Rutgers PH, Kitslaar PJ. Randomized trial of stripping versus high ligation combined with sclerotherapy in the treatment of the incompetent greater saphenous vein. Am J Surg 1994;168: 311-5. 
Em um estudo randomizado com 100 pacientes e 133 membros, a necessidade de reoperação foi 6% em pacientes submetidos a CI/Fleboextração versus 20% naqueles submetidos a CI isolada (p < 0,02) Dwerryhouse S, Davies B, Harradine K, Earnshaw JJ. Stripping the long saphenous vein reduces the rate of reoperation for recurrent varicose veins: five- year results of a randomized trial. J Vasc Surg 1999;29:589-92. Em relação ao resultados cosméticos, avaliados tanto pelo paciente quanto pelo cirurgião, foram significativamente melhores (p < 0,05) no grupo CI/Fleboextração do que em membros submetidos crossectomia e escleroterapia – Rutgers PH, Kitslaar PJ. Randomized trial of stripping versus high ligation combined with sclerotherapy in the treatment of the incompetent greater saphenous vein. Am J Surg 1994;168: 311-5. Um outro estudo randomizado demonstrou uma redução significativa do risco de reoperação no grupo de CI/Fleboextração comparado com a CI em 11 anos de seguimento -Winterborn RJ, Foy C, Earnshaw JJ. Causes of varicose vein recurrence: late results of a randomized controlled trial of stripping the long saphenous vein. J Vasc Surg 2004;40:634-9. Vale ressaltar ainda, que boa parte das insuficiências de VSM não estão relacionadas a incompetência de válvula ostial, mas sim da da válvula pré-ostial ou de outros segmentos mais distais Cooper DG, Hillman-Cooper CS, Barker SG, Hollingsworth SJ. Primary varicose veins: the sapheno-femoral junction, distribution of varicosities and patterns of incompetence. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 25: 53–59.

Abu-Own A, Scurr JH, Coleridge Smith PD. Saphenous vein reflux without incompetence at the saphenofemoral junction. Br J Surg 1994; 81: 1452–1454.

 

Pichot O, Sessa C, Bosson JL. Duplex imaging analysis of the long saphenous vein reflux: basis for strategy of endovenous obliteration treatment. Int Angiol 2002; 21: 333–336, sendo a utilização de CI, um erro tático que pode ter como complicação a médio e longo prazo a neovascularização inguinal.

Dessa forma, a decisão de tratar ou não o refluxo de um tronco safênico deve ser individualizada e levar em conta esses diversos parâmetros: calibre, volume do refluxo, velocidade de pico do refluxo, queixas e sintomas. Uma avaliação ultrassonográfica cuidadosa pode também encontrar evidências que permitam a utilização de técnicas de preservação do tronco safênico, promovendo uma redução de eventos adversos relacionados a fleoextração e possibilitando o uso futuro da safena como substituto arterial ou venoso.